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老杨工作室

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日志

 
 

【转载】沈绍功教授60病案赏析  

2017-06-29 23:22:13|  分类: 医学与养生 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自花语百合《沈绍功教授60病案赏析》
第二十二案  糖尿病
病史:贺右,56岁,初诊节气,芒种。
    患糖尿病3年。口服二甲双胍0.5克,每日3次,没能控制。空腹血糖10~15mmol/L,气短乏力,动则汗出,腰膝酸软,口干不饮,尿频便溏,心烦失眠。病友介绍,门诊求治,当天空腹血糖11mmol/L,面色无华,精神较差。苔薄白,脉沉细。
    讲解与互动:
    这么一个老太太,56岁,3年糖尿病,空腹血糖11mmol/L。怎么办?
    学生:“有气虚和肾虚症状。”
    气虚,对。这个抓住了,有气虚、肾虚,这不假。这为什么有气虚呢?因为她是气短乏力,动则汗多,这个完全是个气虚。那为什么有什虚呢?
    学生:“腰膝酸软。”
    哎!腰膝酸软。腰为肾之府。但这里面看出来,气虚是重,肾虚是轻。肾虚假如重的话,那舌苔要有变化,舌苔要薄白,舌质要淡胖,脉要沉细,尺部要弱。现在这两部分还没有,说明气虚很重,很明显;肾亏并不明显。这要记住呀!
    糖尿病尤其是Ⅱ型糖尿病,见了3多症状很少。这我在上个世纪70年代就提出来新的观点:中医治疗Ⅱ型糖尿病,不能按照古书上讲的消渴来治疗。三消:上消、中消、下消。它是为什么?是阴虚燥热,要养阴清热。在Ⅰ型糖尿病,我后面要讲Ⅰ型糖尿病,那可能对证。Ⅱ型糖尿病呢,证类变了,阴虚有很少了,而且表现的是气虚。所以我当年提出来治疗Ⅱ型糖尿病的思路要用养阴转到补气上来以补气为主,养阴为辅,这是个重大思路,这样治疗糖尿病的疗效就明显提高了。
    这个病人完全是个气虚,阴虚并不明显,燥热也不明显。你还养阴清热,法不对证,那疗效怎么提高啊?她明明气虚了,肾亏了,你还不补气为主,提高不了疗效。所以我在上个世纪70年代提出治疗糖尿病的新观点:补气为主,养阴为辅。而且几十年下来,治疗糖尿病非常有效。糖尿病是个富贵病,农村少,当然现在农村也多了,因为农村条件改善了,富了,糖尿病是个富人的病,穷人很少得糖尿病。
    脉案:
    56岁贺右,患糖尿病三载,口服西药未能控制,血糖高而波动,气短乏力,动则汗多,腰膝酸软,口干不饮,尿频便溏,心烦失眠。求治中医,空腹血糖11mmol/L。面色无华,精神欠佳,苔薄白,脉沉细,Ⅱ型糖尿病,证属肝肾亏虚,气阴两伤。宗《脾胃轮》“补中益气汤”合《和剂局方》“玉锁丹”出入,补气养阴,脾肾同调。
    口干不饮。这个主意呀!假如阴虚的话,口干肯定要渴。她阴不虚,所以纵然有口干(因为中医讲,气和阴都是互根的,气虚病人必定会阴虚,气阴是互有关系的),但阴虚并不重。所以她光是口干,喝水并不多。尿频便溏,这完全是脾虚、气虚的表现,肾亏的表现。心烦失眠有一定的虚火。    处方:
    生黄芪30g    生地10g    黄精15g    炒白术10g    知母15g    生薏苡仁10g    云苓10g    五倍子10g    生龙骨30g    生杜仲10g    桑寄生10g    仙鹤草10g    葛根10g    白扁豆10g    车前草30g
       重用生黄芪30g。注意黄芪呀!少用蜜黄芪。因为蜜黄芪它蜜制了以后,它补气的作用加大了,但是蜜是糖,对中老年人,尤其是糖尿病病人特别不适合,所以临床我用黄芪都用生黄芪,不用蜜黄芪。生芪的补气力量并不弱,另外生芪还有托毒、固表的作用,蜜芪就没有这个作用。临床用黄芪就不是糖尿病你也不要用蜜芪,还是用生芪。黄芪这里用量很大,用了30g。当然气阴互源,永生地15g,用黄精15g。黄精比山萸肉优越,黄精呢肝脾肾三个阴都能养,而且黄精能健脾补气,这是黄精比山萸肉有很大的优势。山萸肉很贵,只能养肝肾之阴,它的脾阴养不了,山萸肉没有补气的作用。黄精又便宜,又能肝脾肾三阴都养,而且能补气,所以这跟气阴两虚的糖尿病,黄精非常有效,用15g。云苓、五倍子和龙骨这三个药就是《和剂局方》的“玉锁丹”,治消渴的一个效方。里面五倍子只能用10g之内,用多了伤胃,胃就会烧心,像吃柿子一样,受不了。当然假如自己开门诊部,你把五倍子用量加大,可以加到30g,装在胶囊里面磨粉。就云苓、五倍子、生龙骨装在胶囊里面。但这个胶囊要用肠溶胶囊,不在胃里面溶,在肠里面。另外人的吸收不在胃,消化吸收在肠,在乙状结肠。肠溶胶囊在胃里面溶不了,到了肠里面溶了,它就吸收了。这样五倍子用量加大,它降糖,治糖尿病的效果就明显提高了。再要加生杜仲、桑寄生,这是调肾药。仙鹤草,这是补气健脾的一个特殊药。仙鹤草一般都用来止血,忘了它是健脾补气的。车前草在这里面一个给她清热,车前草清热又利尿;二一个加在里面就利小便实大便,对便溏会有好处。
    你看这个方子以补气为主,养阴为辅,脾肾同治,适当再配合一点清热的药。这个原来我用药,不用那么多,一般都用十二三味。但现在形式变了,病人看病疗效很心切,你假如说一个礼拜没有给他治疗有效,他下礼拜找你就含糊了;两个礼拜没有效,他肯定不找你了。所以你一定要想办法,多方面,多点组合,东方不亮西方亮。他好多症状,哪怕有一个症状改善了就给他稳定了,这是我最近的一个思路。所以药用到了20味左右。但别听我这么一说你就乱了。看过一个学生,一个方子用了52味药,那他胡来了。你这么用肯定乱了。辨证论治这个法宝不能乱,里面的药可以多加。你比如说加了杜仲和桑寄生,也许血糖没下来,可能腰酸腿痛会好。杜仲、桑寄生治腰酸那是很好的药。加车前草也许便溏能改善。总有一个症状缓解了,就稳定军心了,病人肯定找你。这是很大的窍门呀!原来我不想说这个,一部分学生我讲过,弟子讲过。但不能过头,不能过二十三四味药,过了肯定乱。    结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,空腹血糖为9mmol/L,气短汗出皆除,口干尿频缓解,腰酸便溏、心烦失眠依存。气虚得复,肾亏依存。上方去白术、仙鹤草,加补骨脂10g、狗脊10g、炒枣仁30g、夜交藤30g、生栀子10g,再服14剂,血糖降为6.2mmol/L,腰痛除,便溏止,精神佳,夜寐酣。苔薄白,脉弦细。改服黄芪片、杞菊地黄胶囊。嘱稳定情绪,控制饮食,3个月后陪亲属门诊,诉已停止口服西药,血糖控制在6.4mmol/L以下,并无不适。
    去掉健脾补气的白术和仙鹤草,加了补肾的补骨脂和狗脊,再加睡觉的炒枣仁和夜交藤,再加一点清热的生栀子。
    里面你们看见没有?、她便溏的病人应该说不能加生栀子。栀子通便,《伤寒论》里面讲了:便溏者不能用生栀子。但这里面加了生栀子,她为什么便溏反而好了呢?窍门在里面的配伍。便溏栀子肯定不利,但栀子可以去火,对睡觉、烦躁很有好处。但便溏谁有管着了?有杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草,管住了她的便溏。所以用栀子来清热,用杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草来治疗便溏。你看,反而把便溏止住了。这就配方里面的窍门。
    糖尿病用不着终身服药,中药完全有优势,11mmol/L的Ⅱ型糖尿病,脾肾两虚,中医的辨证对证,法对证,疗效很明显,仅仅三个月,西药停了,血糖稳定了,症状解除了。这个Ⅱ型糖尿病,很多呀,80%以上的糖尿病都是Ⅱ型糖尿病,所以Ⅱ型糖尿病气虚的多,这个病例很有代表性,你别追求养阴,你要改成补气。
    按语:
    1、糖尿病又称“消渴”,始载于《素问·奇病论》责之于阴虚燥热,清热养阴为治。殊不知Ⅱ型糖尿病气虚多见,治当转为益气为主,养阴为辅,方能对证获效。
    2、“补中益气”为Ⅱ型糖尿病效方,但要出入,党参升高血糖改为生黄芪,当归改为生地,伍入黄精更能降糖;云苓、五倍子、生龙骨系《和剂局方》的“玉锁丹”专治“消渴”,葛根升性更助降糖止泻。
    “补中益气汤”是治疗Ⅱ型糖尿病奇方,但要有出入。主要的药党参,把党参要拿掉,党参能补气但党参要升高血糖,不能用党参所以重用黄芪;“补中益气汤”当归,当归降不了血糖,它是气血的关系,补气加上养阴的药,血为气母,但当归没有降糖的作用,所以改用生地黄,生地同样能补血养血,血为气母,但生地有明显的降糖作用;不用升麻,用了葛根,葛根也能往上升,而且葛根能降糖止泻,对便溏有好处,又能降糖,它也是“补中益气汤”的升提作用,升麻就没这作用,光是升提,所以改成葛根了。
    3、白术、白扁豆、仙鹤草健脾补气;生地、黄精、知母养阴;杜仲、桑寄生、狗脊、补骨脂从阳求阴调肾阴阳。
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